江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)

各市、縣區(qū)人民政府，省政府各部門(mén)：

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，經(jīng)省政府同意，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記考察江西重要講話精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，落實(shí)公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)，推動(dòng)用人單位依法履行繳費(fèi)義務(wù)，完善籌資和待遇保障政策措施，健全參保激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)連續(xù)參保，提升服務(wù)質(zhì)量，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。就業(yè)人員在我省參加職工醫(yī)保的，不受戶籍限制。做好靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。鼓勵(lì)大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，落實(shí)參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴(kuò)面工作。

（二）完善基本醫(yī)保籌資政策。推進(jìn)居民醫(yī)保繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)合理的比例結(jié)構(gòu)。開(kāi)展基本醫(yī)保資助政策績(jī)效評(píng)估，強(qiáng)化評(píng)估結(jié)果應(yīng)用，推動(dòng)政策調(diào)整優(yōu)化。對(duì)特困人員、最低生活保障對(duì)象、符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群眾參加居民醫(yī)保按規(guī)定給予分類資助；享受國(guó)家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象和其他符合資助條件的人員參加居民醫(yī)保按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。落實(shí)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)政策，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員近親屬（即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)及已參保的近親屬在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用。

（三）完善居民醫(yī)保門(mén)診政策。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，穩(wěn)步提升居民醫(yī)保門(mén)診保障水平。居民醫(yī)保普通門(mén)診待遇向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。

（四）建立健全參保激勵(lì)約束機(jī)制。自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，并累計(jì)計(jì)算。同時(shí)符合連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)的參保人員，大病保險(xiǎn)提高限額累計(jì)計(jì)算。大病保險(xiǎn)累計(jì)提高總額不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算，前期積累的連續(xù)參保激勵(lì)額度予以保留。

自2025年起，對(duì)居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額，每斷保1年，降低大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元，累計(jì)降低總額不超過(guò)所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過(guò)繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和不少于6個(gè)月。繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。醫(yī)保部門(mén)應(yīng)將繳費(fèi)年度和繳費(fèi)金額推送給稅務(wù)部門(mén)，由參保人員通過(guò)特殊繳費(fèi)方式完成繳費(fèi)。

三、優(yōu)化管理服務(wù)

（五）準(zhǔn)確掌握參保情況。省稅務(wù)局、省醫(yī)保局協(xié)同建立部門(mén)對(duì)賬平臺(tái)，定期對(duì)參保登記等信息進(jìn)行比對(duì)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同統(tǒng)計(jì)、公安等有關(guān)部門(mén)及時(shí)掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫(kù)信息并豐富本地區(qū)應(yīng)用化場(chǎng)景，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”管理。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地與常住地加強(qiáng)配合，共同落實(shí)參保擴(kuò)面責(zé)任。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作，提升參保質(zhì)量。

（六）廣泛深入開(kāi)展參保動(dòng)員。每年9月為基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月。廣泛發(fā)動(dòng)各級(jí)醫(yī)保部門(mén)、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)政府部門(mén)及企事業(yè)單位開(kāi)展宣傳動(dòng)員。講好醫(yī)保故事，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面的重要作用，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，利用電視、廣播、報(bào)紙、微信公眾號(hào)、網(wǎng)站等多種渠道，加強(qiáng)宣傳推廣。鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)探索以家庭為單位組織動(dòng)員參保。

（七）健全基金監(jiān)管機(jī)制。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管全覆蓋，扎實(shí)開(kāi)展省級(jí)飛行檢查，綜合開(kāi)展各類專項(xiàng)整治，持續(xù)加大對(duì)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。強(qiáng)化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，探索構(gòu)建醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，深入推進(jìn)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化大數(shù)據(jù)智能風(fēng)控模型，加快推動(dòng)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控效能，大力減少基金浪費(fèi)和“跑冒滴漏”，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提升監(jiān)管質(zhì)效。

（八）增強(qiáng)醫(yī)藥服務(wù)可及性。將自愿申請(qǐng)且符合條件的村衛(wèi)生室及時(shí)納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動(dòng)實(shí)時(shí)結(jié)算。推進(jìn)村衛(wèi)生室合理配備國(guó)家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進(jìn)分級(jí)診療。大力推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會(huì)保障卡（含電子社保卡）、移動(dòng)支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

（九）大力提升服務(wù)能力。推動(dòng)落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會(huì)保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化流程，促進(jìn)監(jiān)護(hù)人為新生兒在出生當(dāng)年參保。醫(yī)保部門(mén)和稅務(wù)部門(mén)要豐富參保繳費(fèi)方式，拓展個(gè)人繳費(fèi)及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費(fèi)用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費(fèi)等服務(wù)。按照國(guó)家部署要求統(tǒng)一居民醫(yī)保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等網(wǎng)點(diǎn)作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù)。健全完善個(gè)人信息依法授權(quán)查詢和使用機(jī)制，助力參保人員在購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)等方面獲得便捷服務(wù)。

四、增強(qiáng)工作合力

（十）明確各方職責(zé)。各級(jí)人民政府要高度重視，強(qiáng)化屬地管理責(zé)任，采取有效措施，加強(qiáng)指導(dǎo)督促，健全醫(yī)保牽頭、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與的工作機(jī)制，扎實(shí)做好參保擴(kuò)面工作。醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌做好參保動(dòng)員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強(qiáng)醫(yī)保基金管理和監(jiān)督。人力資源社會(huì)保障部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)協(xié)同做好參保登記，共同支持社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)。稅務(wù)部門(mén)做好征收工作和繳費(fèi)服務(wù)，及時(shí)回傳繳費(fèi)信息，加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)數(shù)據(jù)比對(duì)，協(xié)助做好參保動(dòng)員。財(cái)政部門(mén)按職責(zé)對(duì)基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案，及時(shí)落實(shí)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。教育部門(mén)配合醫(yī)保部門(mén)，加強(qiáng)工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，協(xié)同指導(dǎo)各級(jí)各類學(xué)校做好醫(yī)保參保繳費(fèi)動(dòng)員，不得以任何形式強(qiáng)制或變相強(qiáng)制學(xué)生購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。衛(wèi)生健康部門(mén)合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為監(jiān)管。公安部門(mén)支持醫(yī)保部門(mén)做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對(duì)。

（十一）深化信息共享。醫(yī)保部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)健全參保信息共享機(jī)制，及時(shí)掌握參保人員變動(dòng)信息，做好各類參保群眾身份精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)，為擴(kuò)大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。在符合國(guó)家和省數(shù)據(jù)安全及個(gè)人信息保護(hù)有關(guān)規(guī)定的前提下，醫(yī)保部門(mén)與相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作、密切配合，依托現(xiàn)有大數(shù)據(jù)平臺(tái)等渠道，及時(shí)共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等數(shù)據(jù)信息，以及醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)療補(bǔ)助優(yōu)撫對(duì)象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等信息。

五、強(qiáng)化組織實(shí)施

要把堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過(guò)程，考慮當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)，堅(jiān)持盡力而為、量力而行，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)測(cè)算，逐步完善并合理調(diào)整有關(guān)政策，保障基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項(xiàng)要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。在落實(shí)目標(biāo)責(zé)任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負(fù)擔(dān)。要強(qiáng)化資金支持，各地按規(guī)定落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障政策，可根據(jù)參保計(jì)劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。

江西省人民政府辦公廳

2024年12月16日