江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見

各市、縣區(qū)人民政府，省政府各部門：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，保障基本醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，經(jīng)省政府同意，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，認真落實習(xí)近平總書記考察江西重要講話精神，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實施全民參保計劃，落實公民依法參加基本醫(yī)保的權(quán)利和義務(wù)，推動用人單位依法履行繳費義務(wù)，完善籌資和待遇保障政策措施，健全參保激勵約束機制，鼓勵連續(xù)參保，提升服務(wù)質(zhì)量，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感，在高質(zhì)量發(fā)展中增進民生福祉，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

二、完善政策措施

（一）完善參保政策。就業(yè)人員在我省參加職工醫(yī)保的，不受戶籍限制。做好靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保工作。對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保，落實參保相關(guān)政策，抓好大學(xué)生參加居民醫(yī)保擴面工作。

（二）完善基本醫(yī)保籌資政策。推進居民醫(yī)保繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結(jié)構(gòu)。開展基本醫(yī)保資助政策績效評估，強化評估結(jié)果應(yīng)用，推動政策調(diào)整優(yōu)化。對特困人員、最低生活保障對象、符合條件的防止返貧監(jiān)測對象等困難群眾參加居民醫(yī)保按規(guī)定給予分類資助；享受國家定期撫恤補助的優(yōu)撫對象和其他符合資助條件的人員參加居民醫(yī)保按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。落實從失業(yè)保險基金中支付領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的職工醫(yī)保（含生育保險）費政策，并確保與參保職工同等享受醫(yī)療保險、生育保險待遇。職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員近親屬（即配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）參加居民醫(yī)保的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用。

（三）完善居民醫(yī)保門診政策。在鞏固住院待遇水平基礎(chǔ)上，根據(jù)我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金承受能力，穩(wěn)步提升居民醫(yī)保門診保障水平。居民醫(yī)保普通門診待遇向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾在基層就醫(yī)。

（四）建立健全參保激勵約束機制。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險最高支付限額3000元。對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額3000元，并累計計算。同時符合連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵的參保人員，大病保險提高限額累計計算。大病保險累計提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計算，前期積累的連續(xù)參保激勵額度予以保留。

自2025年起，對居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費的，降低大病保險最高支付限額，每斷保1年，降低大病保險最高支付限額3000元，累計降低總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險原封頂線的20%。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復(fù)變動待遇等待期，每多繳納1年減少1個月變動待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。繳費參照當(dāng)年參保地的個人繳費標準執(zhí)行。醫(yī)保部門應(yīng)將繳費年度和繳費金額推送給稅務(wù)部門，由參保人員通過特殊繳費方式完成繳費。

三、優(yōu)化管理服務(wù)

（五）準確掌握參保情況。省稅務(wù)局、省醫(yī)保局協(xié)同建立部門對賬平臺，定期對參保登記等信息進行比對。各級醫(yī)保部門要會同統(tǒng)計、公安等有關(guān)部門及時掌握本地區(qū)常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等信息，定期更新全民參保數(shù)據(jù)庫信息并豐富本地區(qū)應(yīng)用化場景，實現(xiàn)“一人一檔”管理。發(fā)揮各地基層網(wǎng)格化管理優(yōu)勢，對于人戶分離的應(yīng)參保未參保人員，戶籍地與常住地加強配合，共同落實參保擴面責(zé)任。持續(xù)做好重復(fù)參保治理工作，提升參保質(zhì)量。

（六）廣泛深入開展參保動員。每年9月為基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月。廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、相關(guān)政府部門及企事業(yè)單位開展宣傳動員。講好醫(yī)保故事，回應(yīng)社會關(guān)切，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫(yī)保在抵御疾病風(fēng)險、減輕醫(yī)藥費用負擔(dān)方面的重要作用，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體和新媒體作用，利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網(wǎng)站等多種渠道，加強宣傳推廣。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保。

（七）健全基金監(jiān)管機制。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)日常監(jiān)管全覆蓋，扎實開展省級飛行檢查，綜合開展各類專項整治，持續(xù)加大對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的打擊力度。強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)應(yīng)用，探索構(gòu)建醫(yī)保基金運行監(jiān)測預(yù)警體系，深入推進醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點，持續(xù)優(yōu)化大數(shù)據(jù)智能風(fēng)控模型，加快推動事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管，提升醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控效能，大力減少基金浪費和“跑冒滴漏”，嚴厲打擊欺詐騙保，持續(xù)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提升監(jiān)管質(zhì)效。

（八）增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室及時納入醫(yī)保結(jié)算范圍，推動實時結(jié)算。推進村衛(wèi)生室合理配備國家集采藥品，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)，更好推進分級診療。大力推動實現(xiàn)醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡（含電子社保卡）、移動支付等數(shù)字化醫(yī)保服務(wù)應(yīng)用。

（九）大力提升服務(wù)能力。推動落實出生醫(yī)學(xué)證明、戶口登記、醫(yī)保參保、社會保障卡申領(lǐng)等“出生一件事”集成化辦理，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，促進監(jiān)護人為新生兒在出生當(dāng)年參保。醫(yī)保部門和稅務(wù)部門要豐富參保繳費方式，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務(wù)。按照國家部署要求統(tǒng)一居民醫(yī)保集中征繳期。發(fā)揮商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等網(wǎng)點作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù)。健全完善個人信息依法授權(quán)查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業(yè)健康保險等方面獲得便捷服務(wù)。

四、增強工作合力

（十）明確各方職責(zé)。各級人民政府要高度重視，強化屬地管理責(zé)任，采取有效措施，加強指導(dǎo)督促，健全醫(yī)保牽頭、部門協(xié)同、社會參與的工作機制，扎實做好參保擴面工作。醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好參保動員、預(yù)算編制、基金收支、轉(zhuǎn)移接續(xù)、宣傳解讀等工作，加強醫(yī)保基金管理和監(jiān)督。人力資源社會保障部門與醫(yī)保部門協(xié)同做好參保登記，共同支持社會保險業(yè)務(wù)聯(lián)動。稅務(wù)部門做好征收工作和繳費服務(wù)，及時回傳繳費信息，加強與醫(yī)保部門數(shù)據(jù)比對，協(xié)助做好參保動員。財政部門按職責(zé)對基本醫(yī)保基金的收支、管理情況實施監(jiān)督，審核并匯總編制基本醫(yī)保基金預(yù)決算草案，及時落實各級財政補助資金。教育部門配合醫(yī)保部門，加強工作協(xié)同與數(shù)據(jù)共享，協(xié)同指導(dǎo)各級各類學(xué)校做好醫(yī)保參保繳費動員，不得以任何形式強制或變相強制學(xué)生購買商業(yè)保險產(chǎn)品。衛(wèi)生健康部門合理編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加強醫(yī)療機構(gòu)行為監(jiān)管。公安部門支持醫(yī)保部門做好參保人員信息與人口信息數(shù)據(jù)比對。

（十一）深化信息共享。醫(yī)保部門要會同相關(guān)部門健全參保信息共享機制，及時掌握參保人員變動信息，做好各類參保群眾身份精準標識，為擴大參保覆蓋面和治理重復(fù)參保提供數(shù)據(jù)支撐。在符合國家和省數(shù)據(jù)安全及個人信息保護有關(guān)規(guī)定的前提下，醫(yī)保部門與相關(guān)部門加強協(xié)作、密切配合，依托現(xiàn)有大數(shù)據(jù)平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等數(shù)據(jù)信息，以及醫(yī)療救助對象、醫(yī)療補助優(yōu)撫對象、在校學(xué)生、就業(yè)人員、企業(yè)設(shè)立變更注銷、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險等信息。

五、強化組織實施

要把堅持和加強黨的領(lǐng)導(dǎo)貫穿于基本醫(yī)保參保各方面和全過程，考慮當(dāng)前和長遠，堅持盡力而為、量力而行，加強經(jīng)費測算，逐步完善并合理調(diào)整有關(guān)政策，保障基金運行安全平穩(wěn)可持續(xù)。重大事項要及時請示報告。在落實目標責(zé)任中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔(dān)。要強化資金支持，各地按規(guī)定落實經(jīng)費保障政策，可根據(jù)參保計劃完成情況及參保質(zhì)量等情況給予激勵，充分調(diào)動基層積極性。

江西省人民政府辦公廳

2024年12月16日