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B21000-2023-5990427
2023-10-20
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《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》政策解讀

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《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》

《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》政策解讀



2023年8月29日，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕25號）（以下簡稱《兩定辦法》），現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、《兩定辦法》出臺的背景
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保領(lǐng)域的便民為民服務(wù)工作，在2020年印發(fā)的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確簡化優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務(wù)模式發(fā)展。2021年印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）明確加強(qiáng)醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法，優(yōu)化定點管理流程，擴(kuò)大定點覆蓋面將更多符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。
為深入開展學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育，將人民至上的發(fā)展理念轉(zhuǎn)化為醫(yī)保惠民實效，滿足人民群眾就醫(yī)購藥需求、保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益，支持和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店連鎖集團(tuán)建設(shè)和發(fā)展，進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境，江西省醫(yī)療保障局出臺了《兩定辦法》，新的《兩定辦法》在2021年11月印發(fā)的《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》基礎(chǔ)上簡化手續(xù)、精簡材料、創(chuàng)新服務(wù)模式，對醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理部分條款進(jìn)行優(yōu)化和完善，充分落實了“放管服”改革精神，以適應(yīng)醫(yī)療保障事業(yè)面臨的新形勢、新任務(wù)，營造高效便捷的政務(wù)服務(wù)環(huán)境，切實增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、《兩定辦法》的主要內(nèi)容
（一）《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》包括總則、機(jī)構(gòu)的確立、運行管理、經(jīng)辦管理、動態(tài)管理、監(jiān)督、附則等七章內(nèi)容。
第一章總則，包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。第二章，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。包括申請定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍、條件、材料要求，專家抽取、組織評估、協(xié)商談判，以及不予受理的情形。第三章，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關(guān)支付、集中采購、醫(yī)藥價格等政策。第四章，經(jīng)辦管理服務(wù)。包括完善經(jīng)辦流程，為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)，完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展績效考核，強(qiáng)化協(xié)議管理等。第五章，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動態(tài)管理。提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和協(xié)議解除的具體情形。第六章，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。明確醫(yī)療保障行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督，開展社會監(jiān)督，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等。第七章，附則。包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善和施行時間等。
（二）《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》包括總則、定點的確立、運行管理、經(jīng)辦管理、動態(tài)管理、監(jiān)督、附則等七章內(nèi)容。
第一章，總則。包括目的依據(jù)、原則和職責(zé)。第二章，定點零售藥店的確定。包括申請醫(yī)療保障定點的零售藥店范圍、條件、材料要求，專家抽取、組織評估、協(xié)商談判，以及不予受理的情形。第三章，定點零售藥店運行管理。包括定點零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。第四章，經(jīng)辦管理服務(wù)。包括完善經(jīng)辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。第五章，定點零售藥店的動態(tài)管理。提出協(xié)議變更、續(xù)約、中止和協(xié)議解除的具體情形。第六章，定點零售藥店的監(jiān)督。包括對協(xié)議申請、評估、協(xié)商談判、訂立、履行和解除等過程的監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等的監(jiān)督。第七章，附則。包括辦法的適用范圍，名詞解釋，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善和施行時間等。
三、《兩定辦法》較原政策的優(yōu)化內(nèi)容
《兩定辦法》整體上聚焦“兩定機(jī)構(gòu)”準(zhǔn)入和管理，以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)為抓手，堅持公開透明，提升“兩定機(jī)構(gòu)”管理規(guī)范性、實用性和可操作性。主要優(yōu)化內(nèi)容如下：
（一）設(shè)置綠色通道。為支持我省國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，明確對國家區(qū)域醫(yī)療中心納入醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對前置條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式運營至少3個月條款，可適當(dāng)壓縮時間。
（二）優(yōu)化營商環(huán)境。一是進(jìn)一步明確了醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般評估和重新評估的范圍、標(biāo)準(zhǔn)，以及對部分不需重新評估準(zhǔn)入的豁免條款，即達(dá)到一定條件時，可按一般程序開展；同時，增加“協(xié)議期內(nèi)重新評估期間可暫不停止醫(yī)保服務(wù)”，從而進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店連鎖集團(tuán)化建設(shè)和發(fā)展，支持其做大做強(qiáng)。二是新增“經(jīng)評估不合格的，不得納入醫(yī)療保障基金支付”。三是將“統(tǒng)一社會信用代碼發(fā)生變化的，按新增定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理”調(diào)整為“法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、實際控制人、注冊地址、機(jī)構(gòu)性質(zhì)發(fā)生變更的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按評估準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新評估及現(xiàn)場核查”，給我省各級醫(yī)保部門進(jìn)一步明確了操作依據(jù)。
（三）與監(jiān)管法規(guī)政策相銜接。明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門監(jiān)管職責(zé)。一是增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“稽核”職責(zé)；二是明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或相關(guān)醫(yī)保監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核；三是增加醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點零售藥店稽核情況的指導(dǎo)和監(jiān)督。
（四）與集采政策銜接。新增明確定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)開展線上采購，藥品和高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率應(yīng)達(dá)到同期醫(yī)保規(guī)劃要求，應(yīng)優(yōu)先采購和使用集采中選產(chǎn)品等條款。
（五）與待遇保障政策銜接。為進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)行為，新增定點零售藥店職工門診統(tǒng)籌服務(wù)相關(guān)管理條款等。
四、抓好《兩定辦法》落地生效
將堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指引，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保便民服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，建立健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制，推動《兩定辦法》落地應(yīng)用、發(fā)揮實效，促進(jìn)全省醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為群眾提供優(yōu)質(zhì)高效規(guī)范便捷的醫(yī)藥服務(wù)供給，保障參保人員權(quán)益，不斷增強(qiáng)人民群眾在醫(yī)保領(lǐng)域的獲得感、幸福感和安全感。

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