2023年8月29日，江西省醫(yī)療保障局印發(fā)了《江西省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕25號）（以下簡稱《兩定辦法》）,，現(xiàn)對有關內容解讀如下：黨中央、國務院高度重視醫(yī)保領域的便民為民服務工作,，在2020年印發(fā)的《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）明確簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請,、專業(yè)評估,、協(xié)商談判程序。將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展,。2021年印發(fā)的《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）明確加強醫(yī)保定點管理。全面實施醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構,、醫(yī)療保障定點零售藥店管理辦法,，優(yōu)化定點管理流程，擴大定點覆蓋面將更多符合條件的基層醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點范圍,。為深入開展學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育,，將人民至上的發(fā)展理念轉化為醫(yī)保惠民實效,，滿足人民群眾就醫(yī)購藥需求,、保障人民群眾醫(yī)保權益，支持和促進醫(yī)療機構,、藥店連鎖集團建設和發(fā)展,，進一步優(yōu)化營商環(huán)境，江西省醫(yī)療保障局出臺了《兩定辦法》,，新的《兩定辦法》在2021年11月印發(fā)的《江西省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》基礎上簡化手續(xù),、精簡材料、創(chuàng)新服務模式,，對醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理部分條款進行優(yōu)化和完善,，充分落實了“放管服”改革精神，以適應醫(yī)療保障事業(yè)面臨的新形勢,、新任務,，營造高效便捷的政務服務環(huán)境，切實增強人民群眾的獲得感,、幸福感,、安全感,。（一）《江西省醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》包括總則,、機構的確立、運行管理,、經(jīng)辦管理,、動態(tài)管理、監(jiān)督,、附則等七章內容,。第一章總則，包括目的依據(jù),、原則和職責,。第二章，定點醫(yī)療機構的確定,。包括申請定點的醫(yī)療機構范圍,、條件、材料要求,，專家抽取,、組織評估、協(xié)商談判,，以及不予受理的情形,。第三章，定點醫(yī)療機構運行管理,。嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議,，執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，執(zhí)行有關支付,、集中采購,、醫(yī)藥價格等政策。第四章,，經(jīng)辦管理服務,。包括完善經(jīng)辦流程，為定點醫(yī)療機構和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務,，完善內部控制制度,，加強醫(yī)療保障基金支出管理，完善信息系統(tǒng)管理,，對定點醫(yī)療機構開展績效考核,，強化協(xié)議管理等。第五章,，定點醫(yī)療機構的動態(tài)管理,。提出協(xié)議變更,、續(xù)約、中止和協(xié)議解除的具體情形,。第六章,，定點醫(yī)療機構的監(jiān)督。明確醫(yī)療保障行政部門對定點申請,、專業(yè)評估,、協(xié)商談判、協(xié)議訂立,、協(xié)議履行,、協(xié)議解除等進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障基金使用情況的監(jiān)督,，開展社會監(jiān)督,，對發(fā)現(xiàn)的違約行為及時處理等。第七章,，附則,。包括辦法的適用范圍，名詞解釋,，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善和施行時間等,。（二）《江西省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》包括總則、定點的確立,、運行管理,、經(jīng)辦管理、動態(tài)管理,、監(jiān)督,、附則等七章內容。第一章,，總則,。包括目的依據(jù)、原則和職責,。第二章,，定點零售藥店的確定。包括申請醫(yī)療保障定點的零售藥店范圍,、條件,、材料要求，專家抽取,、組織評估,、協(xié)商談判，以及不予受理的情形,。第三章,，定點零售藥店運行管理,。包括定點零售藥店的權利和義務。第四章,，經(jīng)辦管理服務,。包括完善經(jīng)辦流程，為定點零售藥店和參保人員提供優(yōu)質高效的經(jīng)辦服務,。第五章,，定點零售藥店的動態(tài)管理。提出協(xié)議變更,、續(xù)約、中止和協(xié)議解除的具體情形,。第六章,，定點零售藥店的監(jiān)督。包括對協(xié)議申請,、評估,、協(xié)商談判、訂立,、履行和解除等過程的監(jiān)督,，對醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等的監(jiān)督,。第七章,，附則。包括辦法的適用范圍,，名詞解釋,，協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程的制定完善和施行時間等。《兩定辦法》整體上聚焦“兩定機構”準入和管理,，以標準化、規(guī)范化建設為抓手,，堅持公開透明,，提升“兩定機構”管理規(guī)范性、實用性和可操作性,。主要優(yōu)化內容如下：（一）設置綠色通道,。為支持我省國家區(qū)域醫(yī)療中心建設，明確對國家區(qū)域醫(yī)療中心納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構,，對前置條件的醫(yī)療機構正式運營至少3個月條款,，可適當壓縮時間。（二）優(yōu)化營商環(huán)境,。一是進一步明確了醫(yī)保定點醫(yī)藥機構一般評估和重新評估的范圍,、標準,，以及對部分不需重新評估準入的豁免條款，即達到一定條件時,，可按一般程序開展,；同時，增加“協(xié)議期內重新評估期間可暫不停止醫(yī)保服務”,，從而進一步優(yōu)化醫(yī)保領域營商環(huán)境,，支持醫(yī)療機構和藥店連鎖集團化建設和發(fā)展，支持其做大做強,。二是新增“經(jīng)評估不合格的,，不得納入醫(yī)療保障基金支付”。三是將“統(tǒng)一社會信用代碼發(fā)生變化的,，按新增定點醫(yī)療機構辦理”調整為“法定代表人,、主要負責人、實際控制人,、注冊地址,、機構性質發(fā)生變更的，醫(yī)保經(jīng)辦機構應按評估準入標準進行重新評估及現(xiàn)場核查”,，給我省各級醫(yī)保部門進一步明確了操作依據(jù),。（三）與監(jiān)管法規(guī)政策相銜接。明確醫(yī)保經(jīng)辦機構等相關部門監(jiān)管職責,。一是增加經(jīng)辦機構“稽核”職責,；二是明確經(jīng)辦機構或相關醫(yī)保監(jiān)管部門應當加強醫(yī)療保障基金使用管理，通過智能審核,、實時監(jiān)控,、現(xiàn)場檢查等方式及時審核醫(yī)療費用，對定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核,；三是增加醫(yī)保行政部門對經(jīng)辦機構在定點零售藥店稽核情況的指導和監(jiān)督。（四）與集采政策銜接,。新增明確定點公立醫(yī)療機構應通過藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)開展線上采購,，藥品和高值醫(yī)用耗材網(wǎng)采率應達到同期醫(yī)保規(guī)劃要求，應優(yōu)先采購和使用集采中選產(chǎn)品等條款,。（五）與待遇保障政策銜接,。為進一步規(guī)范服務行為，新增定點零售藥店職工門診統(tǒng)籌服務相關管理條款等,。將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保便民服務,，創(chuàng)新服務模式,，建立健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制,，推動《兩定辦法》落地應用、發(fā)揮實效,，促進全省醫(yī)保定點醫(yī)藥機構為群眾提供優(yōu)質高效規(guī)范便捷的醫(yī)藥服務供給,，保障參保人員權益，不斷增強人民群眾在醫(yī)保領域的獲得感,、幸福感和安全感,。
