各市,、縣（區(qū)）人民政府,，省政府各部門：

為進一步提升基本醫(yī)療保險基金抗風險能力和使用效率，促進我省醫(yī)療保障制度公平可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》《江西省人民政府辦公廳關于促進醫(yī)?；鸱€(wěn)健運行推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展的意見》要求,，結合我省實際,，經(jīng)省政府同意,，現(xiàn)就推進基本醫(yī)療保險（含生育保險,下同）基金省級統(tǒng)籌調劑，制定本實施意見,。

一,、總體要求

（一）指導思想。

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，深入貫徹黨的二十大精神和習近平總書記考察江西重要講話精神,，按照黨中央、國務院關于推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌決策部署和省委,、省政府工作要求,，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持穩(wěn)中求進工作總基調,，著眼健全覆蓋全民,、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一,、安全規(guī)范,、可持續(xù)的多層次社會保障體系目標，著力解決醫(yī)療保障領域發(fā)展不均衡不充分的問題,，充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金“大數(shù)法則”效應和互助共濟作用,，建立基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑制度，為促進江西醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展奠定堅實基礎,。

（二）基本原則,。

堅持統(tǒng)一規(guī)范、公平公正,。統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險籌資繳費政策,，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單，規(guī)范全省基金收支行為,。通過基金合理調劑,，促進區(qū)域均衡發(fā)展、籌資和待遇政策更加公平合理。

堅持分步推進,、平穩(wěn)實施,。以基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支為基礎,，穩(wěn)步實施基金省級統(tǒng)籌調劑,。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡,、完善分級管理,、強化預算考核、提升管理服務的方向積極推動省級統(tǒng)籌,。

堅持績效導向,、激勵約束。健全基本醫(yī)療保險工作考核機制,，持續(xù)強化擴面征繳和基金管理激勵約束,，壓實財政共同事權支出責任，不斷提升基金使用績效,，防范基金運行出現(xiàn)系統(tǒng)性風險,。

二、主要內容

（一）調劑范圍,。

職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）基金分險種建立省級調劑金,。

（二）調劑金籌集。

1．省級調劑金由各統(tǒng)籌區(qū)上解的基本醫(yī)療保險基金,、省級調劑金利息收入和省內異地就醫(yī)監(jiān)管追回基金等其他收入構成,。

2．各統(tǒng)籌區(qū)分別按本年職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹫骼U收入（包含財政等其他資金代參保對象繳納的保險費收入,，不含個人賬戶收入）的適當比例提取省級調劑金，上解至省級社會保障基金財政專戶,。

3．職工醫(yī)保上解比例為10%,，居民醫(yī)保上解比例為15%。上解比例由省醫(yī)保局會同省財政廳根據(jù)政策變化,、基金運行等情況適時調整,。

4．省內異地就醫(yī)監(jiān)管追回醫(yī)保基金,，由就醫(yī)地醫(yī)保部門區(qū)分職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保險種和參保地后全額上解至省級社會保障基金財政專戶。

（三）調劑金分配,。

省級調劑金分配實行正常調劑,、緊急調劑和激勵調劑。

1．正常調劑分配。對本年上解調劑金后統(tǒng)籌基金年末累計結余可支付月數(shù)職工醫(yī)保不足9個月,、居民醫(yī)保不足6個月的統(tǒng)籌區(qū),，由省級調劑金按險種分別補足至9個月、6個月,。累計結余可支付月數(shù)水平由省醫(yī)保局會同省財政廳根據(jù)制度可持續(xù)要求和基金運行等情況適時調整,。

2．緊急調劑分配。對因突發(fā)公共衛(wèi)生事件,、重大政策調整等原因導致基金支付能力不足的統(tǒng)籌區(qū),，由省級調劑金依申請據(jù)實調劑。緊急調劑應符合調劑金使用約束條件,，具體調劑原則,、調劑程序等由省醫(yī)保局會同省財政廳另行研究制定。

3．激勵調劑分配,。建立醫(yī)療保障改革工作激勵機制,，對省內異地就醫(yī)監(jiān)管追回上解的醫(yī)保基金,，按照就醫(yī)地40%,、參保地40%比例予以返還；按當期剩余省級調劑金總量的30%,，對未進行正常調劑和緊急調劑的統(tǒng)籌區(qū)進行激勵調劑分配,。激勵調劑分配具體由省醫(yī)保局會同省財政廳組織實施。

（四）調劑金管理,。

基本醫(yī)療保險省級調劑金納入省級社會保障基金財政專戶集中管理,，單獨建賬，?？顚Ｓ?，實行統(tǒng)一的會計核算，任何單位和個人不得擠占,、挪用,、借用，不得用于平衡財政預算和經(jīng)辦機構工作經(jīng)費,。省級調劑金納入預算管理,，在基本醫(yī)療保險基金年度決算后統(tǒng)一結算。各統(tǒng)籌區(qū)省級調劑金上解可從歷年累計結余支出,，不得影響統(tǒng)籌區(qū)當期與醫(yī)保定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店結算總額。

（五）調劑金使用約束條件,。

省級調劑金使用應符合以下條件：

1．按規(guī)定及時足額上解省級調劑金,；

2．嚴格按照國家和省級基本醫(yī)療保險制度規(guī)定管理使用基金,，基金監(jiān)管、審計,、財政監(jiān)督等檢查發(fā)現(xiàn)的基金使用違規(guī)行為已按要求進行整改,；

3．嚴格編制和執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金收支預算，原則上基金收入應完成預算目標,，支出不超出當年預算,；

4．完成省級核定的基本醫(yī)療保險參保擴面任務；

5．按規(guī)定及時撥付基本醫(yī)療保險財政補助資金,；

6．統(tǒng)籌區(qū)財政部門對調劑分配前的基本醫(yī)療保險基金累計結余赤字予以補足,。

三、保障措施

（一）加強組織領導,。各級人民政府和醫(yī)保、財政,、稅務部門要充分認識實施基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑的重要性,，統(tǒng)一思想，密切協(xié)作,，形成合力,，確保基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑工作落地落實,。

（二）強化責任分工,。省醫(yī)保局牽頭負責基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑工作，會同省財政廳組織省級調劑金計算和上解下?lián)?。省財政廳牽頭做好基本醫(yī)療保險基金預決算和績效管理,。財政部門要及時足額撥付基本醫(yī)療保險財政補助資金、上解下?lián)苁〖壵{劑金,。稅務部門要持續(xù)完善基本醫(yī)療保險費征管機制,，優(yōu)化征繳服務，加強征繳管理,，配合同級醫(yī)保部門做好基本醫(yī)療保險參保擴面工作,。

（三）規(guī)范預算管理。財政,、醫(yī)保,、稅務部門要切實加強基本醫(yī)療保險基金預決算編制審核工作，嚴格規(guī)范基金收支內容,、標準和范圍,，進一步強化基金預算的嚴肅性和硬約束，嚴格按照批復預算執(zhí)行,，加強預算執(zhí)行管理,。在執(zhí)行中因特殊情況確需增加支出或減少收入,，應按程序編報基金預算調整方案。

（四）加強督促考核,。省醫(yī)保局會同省財政廳,、省稅務局對各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑工作落實情況進行督導考核，健全基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌調劑相關管理辦法,，完善風險預警和績效考核機制,，防范醫(yī)保基金運行風險,，提升醫(yī)?；鹗褂眯б妗?/p>

2024年2月18日

（此件主動公開）