1,、適用人群：贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）,。

2,、被保險(xiǎn)人年齡限制：不限

3、健康狀況：不限健康條件,，既往癥可?？少r。

4,、等待期：無等待期

5,、醫(yī)院范圍：中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門,、臺(tái)灣地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6,、藥店范圍：中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門,、臺(tái)灣地區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店

7,、保險(xiǎn)期間：2024年01月01日至2024年12月31日

8、交費(fèi)方式：一次性交費(fèi)

9、保費(fèi)：100元/人/年,。

1. 關(guān)于“贛州惠民?！保ㄒ韵潞喎Q“本產(chǎn)品”）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約定

對(duì)于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，若被保險(xiǎn)人未先通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的,，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,。

2. 關(guān)于被保險(xiǎn)人既往癥的約定

既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù)，主診斷一般應(yīng)該是,；（1）消耗醫(yī)療資源最多,；（2）對(duì)患者健康危害最大；（3）影響住院時(shí)間最長,。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)（如：2024年,，以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn)）。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史,，在下一年參保時(shí)算既往癥,。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生的用于治療以下18種既往癥疾病及其相關(guān)的并發(fā)癥，且符合“贛州惠民?！北Ｕ县?zé)任范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部按既往癥責(zé)任約定的20%比例賠付,。

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤),；

（2）腎功能不全,；

（3）慢性肝炎、肝硬化,、肝功能不全,；

（4）缺血性心臟病（含冠心病,、心肌梗死）,、慢性心功能不全（心功能三級(jí)及以上）、主動(dòng)脈疾病,、主動(dòng)脈創(chuàng)傷,；

（5）腦血管疾病（腦梗死,、腦出血,、腦栓塞及腦卒中后遺癥）；

（6）高血壓?。↖II期）,；

（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、間質(zhì)性肺炎,；

（8）糖尿病且伴有并發(fā)癥,；

（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

（10）癱瘓,；

（11）再生障礙性貧血,；

（12）潰瘍性結(jié)腸炎；

（13）胰腺炎,；

（14）嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥,；

（15）器官移植等后期抗排斥治療；

（16）嚴(yán)重阿爾茨海默??；

（17）罕見病（戈謝病,、糖原累積病II型,、法布里病、黏多糖貯積癥IVA型,；

（18）先天性疾病,、遺傳性疾病、基因性疾病,。

3. 關(guān)于就醫(yī)時(shí)間與保險(xiǎn)期間的約定

被保險(xiǎn)人的就醫(yī)時(shí)間（出院日期）應(yīng)在保險(xiǎn)期間之內(nèi),。

4.醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷的目錄外商保目錄約定

保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療,、檢查,，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的必須且合理的列入商保目錄（詳見附件三）的醫(yī)保外藥品，按對(duì)應(yīng)報(bào)銷比例進(jìn)行賠付,。

5.醫(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單約定

保險(xiǎn)責(zé)任二醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障指保險(xiǎn)期間內(nèi),，被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并接受住院治療、檢查,，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的列入負(fù)面清單（詳見附件四）的耗材費(fèi)用,，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

6.一類門診特殊慢性病約定
（1）惡性腫瘤

（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（3）再生障礙性貧血

（4）帕金森氏綜合癥

（5）慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)

（6）器官移植后抗排斥治療

（7）地中海貧血（含輸血）

（8）血友病

1. 因下列情形之一,，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

（1） 投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害,、故意傷害,；

（2） 被保險(xiǎn)人故意自傷或自殺，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無民事行為能力人的除外,；

（3） 被保險(xiǎn)人因挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗,、被襲擊或被謀殺,；

（4） 被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑服用、涂用,、注射藥物,，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥不在此限；

（5） 被保險(xiǎn)人受酒精,、毒品,、管制藥物的影響，但遵醫(yī)囑使用藥物的情形不在此限,；

（6） 任何生物、化學(xué),、原子能武器,，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷,、污染或輻射,；

（7） 戰(zhàn)爭、軍事沖突,、暴亂或武裝叛亂,、恐怖襲擊；

（8） 被保險(xiǎn)人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施,；

（9） 被保險(xiǎn)人接受美容手術(shù),、矯形手術(shù)、變性手術(shù)或非因意外傷害而進(jìn)行的整形手術(shù),；

（10）被保險(xiǎn)人接受各類醫(yī)療鑒定,，包括但不限于醫(yī)療事故鑒定、精神病鑒定,、孕婦胎兒性別鑒定,、驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定,、遺傳基因鑒定,；

（11） 工傷、醫(yī)療事故,。

2,、針對(duì)“特定高額藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金”

對(duì)于使用本產(chǎn)品約定的特定藥品的被保險(xiǎn)人，如存在下列情形的,，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任：

（1）藥品處方的開具與本產(chǎn)品《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》（詳見附件一）的支付范圍不符；

（2）除醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取的特藥外,，僅限于江西省內(nèi)指定藥店購買的特藥,，“贛州惠民保”方予以報(bào)銷；

（3）無醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或其它醫(yī)保主管部門認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方,，或未在指定醫(yī)院,、指定藥店購買的藥品；

（4）藥品處方的開具與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量不符或相關(guān)醫(yī)學(xué)材料不能證明被保險(xiǎn)人所患疾病符合使用特定藥物的指征,；

（5）進(jìn)行未經(jīng)科學(xué)或者醫(yī)學(xué)認(rèn)可的試驗(yàn)性或者研究性治療,。

1. 特定藥品

（1）藥品目錄：《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》,。

（2）處方要求：使用藥品的藥物處方必須在保險(xiǎn)期間內(nèi)由基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的專科醫(yī)生開具,，屬于被保險(xiǎn)人當(dāng)前治療必備的藥品,，且每次處方藥劑量與國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的該藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥用法用量相符，處方未超出藥品說明書的適應(yīng)癥范圍,。處方有效期的規(guī)定按國家或當(dāng)?shù)卣块T相關(guān)處方管理規(guī)定,。

（3）處方審核：本產(chǎn)品將按照約定的保險(xiǎn)責(zé)任對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行藥品處方審核，如果審核出現(xiàn)以下特殊問題,，保險(xiǎn)人將有權(quán)要求申請(qǐng)人補(bǔ)充其他與藥品處方審核相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料,。藥品處方審核的特殊情況包括：

① 申請(qǐng)人提交特定藥品領(lǐng)取申請(qǐng)時(shí)所提交的與被保險(xiǎn)人相關(guān)的醫(yī)學(xué)材料，不足以支持藥品處方審核,；

② 醫(yī)學(xué)材料中相關(guān)的科學(xué)方法驗(yàn)證檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果,，不支持藥品處方的開具。

2. 基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院

中華人民共和國境內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（不包括其附屬的國際醫(yī)療,、特需醫(yī)療,、貴賓醫(yī)療、外賓醫(yī)療或者相類似的部門和科室）,，且應(yīng)符合下列所有條件：

（1）擁有合法經(jīng)營執(zhí)照,；

（2）設(shè)立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；

（3）有合格的醫(yī)生和護(hù)士提供全日二十四小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),；

3. ?？漆t(yī)生

專科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足以下四項(xiàng)資格條件：

（1）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》,；

（2）具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,，并按期到相關(guān)部門登記注冊(cè)；

（3）具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或者主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》,；

（4）確診或開具處方時(shí),，屬于與處方適應(yīng)癥治療相關(guān)的臨床科室。

4. 年度免賠額

指在本產(chǎn)品保險(xiǎn)期間內(nèi),，應(yīng)由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān),，本產(chǎn)品不予賠付的部分,。

5. 既往癥

（1）惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤),；

（2）腎功能不全,；

（3）慢性肝炎、肝硬化,、肝功能不全,；

（4）缺血性心臟病（含冠心病,、心肌梗死）,、慢性心功能不全（心功能三級(jí)及以上）、主動(dòng)脈疾病,、主動(dòng)脈創(chuàng)傷,；

（5）腦血管疾病（腦梗死,、腦出血,、腦栓塞及腦卒中后遺癥）,；

（6）高血壓?。↖II期）；

（7）慢性阻塞性肺病,、慢性呼吸衰竭,、間質(zhì)性肺炎；

（8）糖尿病且伴有并發(fā)癥,；

（9）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；

（10）癱瘓；

（11）再生障礙性貧血,；

（12）潰瘍性結(jié)腸炎,；

（13）胰腺炎；

（14）嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥,；

（15）器官移植等后期抗排斥治療,；

（16）嚴(yán)重阿爾茨海默病,；

（17）罕見?。ǜ曛x病、糖原累積病II型,、法布里病,、黏多糖貯積癥IVA型；

（18）先天性疾病,、遺傳性疾病,、基因性疾病,。

既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：以住院治療的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院診斷中主診斷為依據(jù)，主診斷一般應(yīng)該是,；（1）消耗醫(yī)療資源最多,；（2）對(duì)患者健康危害最大；（3）影響住院時(shí)間最長,。認(rèn)定時(shí)間以每年度保單的起保時(shí)間為準(zhǔn)（如：2024年,，以2024年1月1日之前認(rèn)定的既往病史為準(zhǔn)）。在本保險(xiǎn)年度之內(nèi)發(fā)生的疾病不作為既往病史,，在下一年參保時(shí)算既往癥,。

保險(xiǎn)人有權(quán)在醫(yī)保部門指導(dǎo)下將基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用（包括藥品,、診療服務(wù)項(xiàng)目,、醫(yī)用材料）通過動(dòng)態(tài)調(diào)整納入本產(chǎn)品保險(xiǎn)責(zé)任范圍，將存在濫用傾向,、療效不明確,、主要起滋補(bǔ)保健用途的藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)用材料的費(fèi)用本產(chǎn)品不予報(bào)銷,。

附件一： 《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》

說明：為更好地向被保險(xiǎn)人提供保障，結(jié)合贛州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整及市場變化等情況,，本產(chǎn)品保留對(duì)《“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品目錄》調(diào)整的權(quán)力。如藥品目錄有調(diào)整,，相關(guān)信息將在“贛州惠民?！蔽⑿殴娞?hào)公布。

附件二：“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品指定藥房

特別說明

?  本產(chǎn)品有權(quán)根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整“贛州惠民?！碧囟ǜ哳~藥品指定藥房。

附件三：《“贛州惠民?！贬t(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任可報(bào)銷的目錄外正面清單藥品》

（掃碼獲取清單）

附件四：《“贛州惠民?！贬t(yī)保支付范圍外耗材費(fèi)用負(fù)面清單》